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对话援鄂 ICU与死神争夺战

更新时间:2020-02-26点击次数:16777215次字号:T|T


应收尽收」的当下,武汉最惊心动魄的战场已经转移到了重症病房。2月22日下午5点,华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区的ICU病区里,医生办公室的大屏幕正监控着每张病床的情况。11床和19床的患者刚刚去世,护士在一根一根拔掉他们身上的管子。

几位医生站在屏幕前,看着房间里的一切,很沮丧。其中一位患者本不在危重名单内,上午评估时情况都还不错,下午便急转直下。一位医生说,「每个人都拼尽了全力想保(病人的)命,但是病情变化太快了,没有给你一点准备的机会。」到了晚上,又传来消息,18床的患者也去世了。一天之内,该院区ICU死亡3人。

同济医院光谷院区一共有17支医疗队,管理全院828张重症床位。其中上海华山医院医疗队,整编制接管了重症监护室,收的都是其他病区转运的危重症病人。意外常常会发生,在他们的死亡病例里,有些病人是死在厕所里,有些吃饭吃到一半就去世了,根本来不及抢救。

从2月11日开始,每天下午3点,死亡讨论会在报告厅准时召开,17支队伍派出代表,讨论疑难与死亡病例。一位医生在会上提到自己的患者在吃饭时突然去世,表达了痛苦和困惑:「怎么会这么快,这么猛?给人感觉一根稻草就把这个骆驼给压死了。」




同济光谷院区ICU的负责人李圣青,是华山医院呼吸科主任,经历过SARS,但此次新冠疫情的惨烈程度仍在她的经验之外。她把自己的工作总结为「和死神抢病人」。在ICU的病床上,会看到有的病人已经上了几台机器,「那么小小的身躯被一群机器围住,很多病人都是这样,完全被机器围绕了……我是觉得真是太惨烈,如果你在我们ICU长期干,你会知道简直太惨烈了,太惨烈了。」

在经历了几位病人的去世之后,李圣青一直在呼吁关口前移,提前介入,提前治疗。目前同济医院光谷院区的死亡率,已经低于大多数医院。

以下是《人物》记者与李圣青的对话。





罗婷
编辑 糖槭


《人物》:你接管ICU已经十多天了,刚开始时是什么感受?

李圣青 当初决定要来,就是想,我是搞呼吸危重症的,武汉前线这么多同道倒下,病人死去,我坐不住,心里着急,所以就来了。我经历过SARS,知道该怎么做。但到了之后,让我崩溃的一点是我们所谓的重症ICU,还只有床和床头柜(注:该院区的ICU是临时改造的),但要收最重的病人。所以想尽一切办法,先把心电监护仪、呼吸机都搜罗过来。到现在,呼吸机基本配置够了,有将近30台有创呼吸机。


实际上,我们这儿的病人都要上有创(呼吸机)的,因为在普通病区,吸氧和无创他都给病人上过了,如果还搞不定,到这儿来一定是要插管的。我们一共30张床,最多的时候有27个病人插管。

《人物》:你反复提到「关口前移」,是在什么状况下得到的这个结论?

李圣青 之所以这么提,是因为有血的教训。应该是四天前吧,我进去查房,所有病人我挨个看了一遍,把呼吸机也调了一遍,病人都很平稳,我还挺开心的,我觉得今天可能不会有病人死了,很高兴地脱了防护服出去,还没走到医生办公室,他们就告诉我,15床成直线了,4床也成直线了,这简直是太让我吃惊了,你想想我是什么感受。

那两个病人还都是没上(有创)呼吸机的啊,他们无创吹得好好的,指脉氧也挺好的,大概是92%、93%,因为当时指南(指《新型冠状病毒诊疗方案》)中说,指脉氧维持在88%到93%之间就可以,我想在这个范围嘛,是不是就不需要给他升级插管呢?结果就这样了。所以我下定决心,一定要关口前移。

《人物》:成直线了,是不是就意味着已经是无法抢救了?

李圣青 对,就是这样一个结局。指南写的(指脉氧)范围是88%到93%,我就提升到93%以上,如果你达不到93%,我就要给你插管。(甚至)93%、94%我都认为是危险的。在患病后期,病情是呈加速度地发展和恶化我吃过这么多次亏之后,现在反复强调,关口前移,再前移都没有错,但如果错过了抢救这个病人的机会,真的就是无法挽回了。

《人物》:你说「吃过多次亏」,就是说这样的事情不止发生过一次?

李圣青 还有一个病人,我查房的时候发现他在吸氧情况下,95%已经维持不住了,只有93%。马上给他上了无创(呼吸机),上了之后发现改善还是不明显,还是93%,我就跟他的主管医生说,立刻要插管上呼吸机,请了插管队来。但插管队犹豫,说病人坚决不同意。我说你不管他,我跟他家属联系,你先赶紧给我穿了衣服进去。

他们穿衣服进去,我就征得家属同意。等麻醉科医生进去插管的时候,他的指脉氧在无创的情况下只有85%,就半个小时,掉得这么快。紧急插上管之后,现在100%。所以为什么我反复提关口前移的问题,如果等他85%、86%,我们穿好衣服再进去,你就不用进去了,病人已经结束了,真的就是这么快。





李圣青(左一)在和医护人员讨论病人病情 受访者供图



《人物》:指脉氧85%,这个数据意味着什么?

李圣青 意味着严重的呼吸衰竭,马上就要死人了,也意味着你要在三五分钟内给他插管解决。

《人物》:为什么能快到这个程度,就像你说的,争分夺秒。

李圣青 这是这个疾病的特点决定的,进展非常迅速,而且是多脏器功能的损害,尤其是危及心脏和肾脏。很多病人都是因为爆发性心肌炎,引起心衰、猝死,发生率非常高。他们呼吸都好好的,是死于心功能衰竭,心跳骤停。

我感觉我每天像打仗一样,就是在和死神在抢病人。他抢我也抢,看谁抢得厉害,看谁手快。我一眨眼他就抢了好几个病人走,我就关口前移,先给你把住,否则根本来不及反应。不是说像普通病房,这个病人还挺好的,再等等,等到他不行的时候,你说哎呀要插管了插管了,穿了半个小时防护服进来,不用进来,不用穿了。

《人物》:上次死亡讨论会上一位医生说,ICU大多数的新冠病人不是死在床上,而是在厕所,还有在吃饭时突然去世。据说还有病人是在无创转有创的那几分钟里去世的,为什么会这样?


李圣青 其实病人已经处于氧耗竭状态,没有任何的氧储备。只要离开了呼吸支持,不能够维持重要脏器的氧供应,很快就会死掉。有时候对这个疾病还是轻敌了,这样的病人要尽快上呼吸机、插管。有时候晚了一分钟,就再没机会了。


(注:会上医生们的讨论显示,并非每个死亡病例,医生们都知道死因。因为很难做到在移动危重症病人去做CT和心脏超声的同时,还给他们供氧,所以一些医生表示,有时不能及时发现病人身体的细微变化。也因为很多病人都有基础性疾病,他们最终是否死于原有的其他疾病,也需要讨论。李圣青的做法是每隔五到十分钟记录病人的相关数据,比如心率、血压、呼吸、氧饱和等等,看看病人是死于心衰,还是呼衰,还是其他问题。

《人物》:如果是这样的情况,关口前移,具体可以有哪些措施?

李圣青 如果危及肾脏的话,那我们可以肾替代治疗,这倒没关系。危及心脏呢,我现在想到的提前介入的方法就是先上IABP(主动脉内球囊反搏,是机械性辅助循环方法之一,能增加冠状动脉供血、改善心肌功能)。我把这一项介入操作提前,起到一个心脏辅助作用。而事实证明,我们把这个提前确实也降低了死亡率。

如果危及肺脏,就先插管,我们重症ICU很多送进来,氧饱和70%、 80%,这属于抢救的,肯定要插管,不用犹豫。还有一些有疑惑,93%、94%,你觉得还行啊,到底插不插?你再问病人,病人说我不插,你就犹豫。你敢犹豫半个小时,他也就没命了。





一个奄奄一息的重症病人 尹夕远 摄


《人物》:你是呼吸科主任,也经历过SARS,之前见过这样的场景吗?

李圣青 没有,虽然我搞呼吸危重症,但也没有见过这么大的场面。我病房里头可能有三四个这样的,最重也就是这样的病例,但没有这么密集,大家都已经累得脚不沾地了。SARS的时候我还在西京医院呼吸科,接触的病人也都是比较轻的。这是我生平第一次,30张床,27个在插管,一个上ECMO,还有5、6个都在做肾替代治疗。我们把所有的手段都上上,硬是拉住病人不让死,现在就是这种情况。

《人物》:我们今天在病房看到,有一位病人上了三台机器,ECMO、肾代替治疗和呼吸机。

李圣青 是,那么小小的身躯被一群机器围住,很多病人都是这样,完全被机器围绕了,多惨。你看看就知道,我们做出多大的努力一定要留住他。我是觉得真是太惨烈,如果你在我们ICU长期干,你会知道简直太惨烈了,太惨烈了。

而且你想想,每一个病人死的时候,周围没有任何亲人,都是我们这种陌生人,而且陌生人他连脸都看不到,眼睛还是在护目镜后面。死了之后,他家里人能领到的就是一盒骨灰,是不是太悲惨了。每一个人他活在世界上他都值得被爱,值得被尊重。但是就是因为这个疫情,让武汉很多的新冠肺炎患者在离去的时候毫无尊严,毫无爱的感受。

《人物》:而且从监控里看,病房里每个医护人员的工作量都非常大,一直都没有停。

李圣青 因为病情的瞬息万变,我要求医生根据病情的需要,随时查看病人、巡视病房,在里面就是跑个不停。另外每个插管病人配一个护士,护士每30分钟要去巡视一次,不停地巡视,随时发现病情变化,随时调整治疗方案。真的就是像在打仗,所以我跟他们说,我们都是生死之交的战友。

我们现在的床护比1比6,一张床6个护士。平常的ICU 1比3,有时候还可能1比2吧。短期之内这么多的重症病人,而且你工作时间有限,一般就4到6个小时,时间再长,防护作用失去了,这种情况我绝对不可能让大家冒险的。





重症监护室医生办公室的监控屏幕 受访者供图


《人物》:大家也会觉得,这已经是全中国最知道怎么把人留住的一群人了,但是有些死亡还是不可避免。

李圣青 对,为什么病人上厕所他就死,为什么他吃口饭他就死,这说明我们对这个疾病的严重性缺少一个预判和预估。关口前移之后,你就可以避免他吃饭死,上厕所死,就是降低死亡率。我现在目的就是降低死亡率,其他先不谈,我先把能用的手段我全部用上,生命支持手段先全支持上,先保住他的命,先让他不死,后面我慢慢再来了。

《人物》:在ICU,还有一小部分病人是清醒的、可以表达的,他们说得最多的是什么?

李圣青 其实也没有说什么,我发现病人有一个特点,进了ICU之后,好像他们自己都做好最坏的打算了,这个ICU就是最后一站。能不能出去都是个问号,我们现在总共也就出去了5个人。





《人物》:插管之后,他们是否还有变好的可能性,有多大?

李圣青 我们在努力,现在是维持住,不准死,先给你拽住在这儿,这样我们还有机会。之前我们有个相对比较轻的病人,已经拔管了。明天我挑一个病人让他做一下SBT(自主呼吸测试)——就是把呼吸机的各种参数下调,把对他的支持下调,我看他的自主呼吸情况怎么样,如果可以的话,我就给他脱机,但我还给他戴着管子,我随时可以接上,如果他脱机之后他都很好,那我就可以安全地拔。

现在他们得到了足够的呼吸支持,之后就是精细化的重症ICU管理,我希望再通过多学科协作,让我们这些插管的病人能够尽可能脱机,离开ICU,这就是我们下一步努力奋斗的目标。


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renwu (编辑:luoting)
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